Fødselsskader

Vi har talt med fysioterapeuten Tove Jendman, som er specialist i obstetrik, gynækologi og urologi. Her svarer hun på spørgsmål om både bristninger, fremfald og skader på musklen lavator ani – og hvad man kan gøre, hvis det ikke heles.

Tove, er der noget, man kan gøre for at mindske risikoen for bristninger i underlivet?

Der findes mange gode råd, men egentlig så er det usikkert, om man overhovedet kan gøre noget selv for at mindske risikoen. Bristninger kan hvem som helst få – uanset hvordan man forbereder sig. Man har ikke gjort noget forkert, bare fordi man får en bristning.

Men der findes faktorer i selve fødselssituationen, som lader til at spille en rolle, fx at have en god kommunikation med sin jordemoder, og at uddrivningsfasen skal foregå stille og roligt. Varme, våde kompresser mod mellemkødet i uddrivningsfasen har også en høj evidensværdi med hensyn til mindsket risiko for bristninger. Man taler også om, at visse fødestillinger har betydning – at det kan være forebyggende at stå på alle fire eller at ligge på siden, men det er jo langt fra sikkert, at det faktisk fungerer at føde i lige netop den stilling, som man havde tænkt sig – det bliver temmelig ofte den aktuelle situation, som afgør stillingen. En undersøgelse, der blev offentliggjort for nylig, har også vist, at hvis man har to jordemødre i uddrivningsfasen, så mindsker det også risikoen for bristninger. Der findes også en vis evidens for, at mellemkødsmassage senest fem uger inden fødslen kan mindske risikoen, men dette er temmelig nye oplysninger, som jeg ser frem til at høre flere forskningsresultater om.

Hvordan definerer man egentlig en fødselsskade?

Så vidt jeg ved, så findes der ikke nogen anerkendt definition på en fødselsskade, men i den svenske SBU-rapport ”Förlossningsbristningar” fra 1. marts 2021 står der, at: ”Bristninger opstår i forbindelse med de fleste fødsler, og de heles generelt godt. Hvis bristningerne derimod ikke er blevet opdaget og behandlet, eller de heles på en forkert måde efter fødslen, så definerer vi dette som en permanent fødselsskade. Det indebærer, at man kan vente med at bruge begrebet fødselsskade, indtil vævet har fået mulighed for at heles”. En bristning er altså ikke i sig selv en fødselsskade, men den kan blive det, hvis bristningen giver varige symptomer og besvær.

Hvilke er de mest almindelige skader, der kan opstå efter en vaginal fødsel?

Det er almindeligt med bristninger, og de plejer at kunne deles ind i fire forskellige grader. Grad 1 indebærer en bristning i hud og slimhinde. Grad 2 er en bristning i slimhinde og den underliggende muskel i mellemkødet. Grad 3 og 4 opstår i forbindelse med ca. 3,7 procent af vaginale fødsler (førstegangsfødende), og de er en beskrivelse af forskellige grader af skade på ringmuskel/sphinkterruptur og det omkringliggende væv.

Skader på levator ani (sidemuskel i bækkenbunden) er også forholdsvis almindelige og er en af underdiagnoserne til 2. grads bristninger. Skader på levator ani opstår ved ca. 20-30% af vaginale fødsler – denne muskel strækkes nemlig ud, så den bliver tre gange sin egen længde i forbindelse med en vaginal fødsel. En skade på levator ani kan man have på den ene eller begge sider, og skaden deles ind i mikrotraumaer, dvs. udstrækninger/små bristninger, eller makrotraumaer, hvilket indebærer, at musklen er revet helt af. Dem med små bristninger er ofte helet inden for et år, andre kan få varige skader med eller uden problemer. Men en skade på levator ani er ofte sværere at vurdere lige efter fødslen, eftersom den ikke kan ses med det blotte øje.

Hvilke symptomer tyder på en skade på levator ani?

Det er som sagt ikke alle, der får problemer, og da er man heller ikke nødt til at gøre noget ved det. Men dem, der har symptomer, kan få en fornemmelse af åbenhed/udposning eller problemer med at knibe, smerte, nedsat følesans i forbindelse med sex, eller at tampon/menstruationskop ikke bliver siddende eller kommer til at sidde skævt. Bækkenbunden, som levator ani er en del af, er med til at løfte mavens indhold op. En varig skade på levator ani kan derfor øge risikoen for fremfald i fremtiden.

Hvilken type af træning er god, hvis man har en skade på levator ani?

Træning af bækkenbunden er vigtig ved en skade på levator ani for at få de andre muskler i bækkenbunden til at blive stærke og støttende og til en vis grad kompensere for den muskel, der er gået i stykker. Men man kan ikke kompensere for en skade på levator ani ved at knibe konstant, for da resulterer det i smerter. Også generel træning for mave, bag, arme og ryg, som gør dig stærkere, hjælper med at fordele det tryk på maven, som opstår ved løft og belastning, og den hjælper med at aflaste trykket ned på bækkenbunden. Vil du læse mere om bækkenbundens funktion, så fortæller jeg om den her.

Har du nogen gode råd, der får en bristning efter fødslen?

Ved en 3 gradsbristning (og 4) får man som regel tilbudt opfølgning på det sygehus, hvor man har født. Nogle får også tid til en opfølgning hos en fysioterapeut, der er specialiseret i netop dette. Man plejer at få gode råd med hjem fra fødeafdelingen og fra ens jordemoder i forbindelse med efterfødselskontrollen, men et godt råd til dem, der har født vaginalt, er at spørge jordemoderen om, hvilken bristning man har fået, så man ved og forstår. Det kan være en god idé at se bristningen sammen med jordemoderen ved hjælp af et spejl. Spørg, hvis der er noget, du ikke forstår.

Mange er bange for at få fremfald efter fødslen, men hvad er fremfald egentlig, og hvad skyldes det?

Fremfald indebærer en svækkelse, og at noget buler ud mod skeden – det kan være livmoder, skedevægge, endetarm eller blæren. Man kan dele fremfald op i ”bare” en fornemmelse af tunghed, som ikke kan ses med det blotte øje, og i fremfald, hvor man kan se, at noget buler ud i eller uden for skeden.

Efter en vaginal fødsel har alle midlertidigt bugtende skedevægge. Det er altså ikke nogen fødselsskade, men et naturligt stadie, som skyldes, at barnet har udvidet skedevæggene på vej ud. En mere konstant udbulning hører oftere sammen med tiden efter klimakteriet, men der er andre faktorer, som har betydning ved risiko for fremfald, fx hvor mange børn, man føder, fysisk arbejde med tunge løft, langvarig forstoppelse, bindevævstype, langvarig hoste, at stå og gå i længere tid ad gangen og et BMI over 25. Varige skader i bækkenbunden, fx en skade på levator ani, kan også øge risikoen for fremfald i fremtiden, eftersom bækkenbunden da bliver svagere.

Hvilke symptomer tyder på fremfald?

Det, man ofte kan mærke efter en fødsel, er en fornemmelse af tunghed og en udbulning. Det er symptomer på, at skedevæggene og andet støttevæv er strakt ud. Ofte føles det mindre, når man vågner, og mere sidst på dagen, når kroppen har været udsat for gravitation og forskellige former for belastninger. Andre symptomer kan være problemer med at tømme blæren helt, tissetrang, problemer med at tømme tarmen, forstoppelse eller at det gnaver i underlivet. En konstant udbulning/fornemmelse af tunghed skal gradvist aftage efter et par måneder. Nogle gange kan en spændt bækkenbund også medføre symptomer som en gnavende fornemmelse og en følelse af tunghed, og da kan man nemt komme til at tolke det som en følelse af fremfald. Men til forskel fra fremfald, som påvirkes af anstrengelse og hvile, så plejer en spændt bækkenbund at føles mere konstant – og den forværres af stress/bekymring/angst, da bækkenbunden er muskler, som hurtigt reagerer på disse følelser.

Hvad skal jeg tænke på efter fødslen, for at fremfaldet skal rette sig?

Hvis man lige har født og får symptomer som en fornemmelse af tunghed og udbulning, så kan man slappe lidt af, og måske lægge sig ned, indtil symptomerne forvinder. Når du går en tur, så gå kortere ture i starten, hvor du ikke fremprovokerer fornemmelsen af tunghed, så er det nemmere for kroppen at heles. Vær lydhør over for symptomerne i starten, så bliver de som regel bedre med tiden. For at mindske trykket mod maven, så kan du prøve at ånde ud, når du belaster og anstrenger dig i stedet for at holde vejret. Selv træning bør foregå i aflastede positioner, fx liggende eller siddende, på alle fire eller en anden stilling, hvor du ikke får symptomer. Undgå så vidt muligt at bære ældre børn, bed om hjælp med at handle og tunge løft med barnevognen. I forbindelse med toiletbesøg bør du tænke på at trække vejret dybt og undgå at presse – brug gerne et blødgørende tarmregulerende middel, og hav en skammel under fødderne.

Hvad hvis man får at vide, at underlivet ser fint ud igen, men det alligevel føles som om, der er noget galt? Hvem skal jeg kontakte, hvis jeg ikke får den rigtige hjælp via min egen læge?

Dette er en almindelig refleksion hos mødre: Da barnet lå i maven, lå al fokus på mig, men nu hvor det er kommet til verden, så ligger al fokus udelukkende på barnet, men ingen spørger, hvordan jeg har det. Her er der et hul, og det er ofte her, kvinderne ikke kan finde den rigtige instans, hvor de kan få hjælp med deres fysiske problemer.

Det, man først og fremmest børe vide, er, at kroppens helingsproces varer hele det første år. Når man kommer til efterkontrol hos lægen, så er det ikke længe siden, man har født, og underlivet er langt fra helet. Man er nødt til at være tålmodig. Hvis man fx har problemer med lækage, som opstår i forbindelse med anstrengelse det første år efter fødslen, så kan man være nødt til at ændre sin træning og sin måde at løfte på, så den bliver mindre belastende. Men hvis problemerne ikke bliver bedre med tiden, og man stadig har problemer med fx smerte i halebenet eller bækkenet, lækage eller fornemmelse af tunghed, så bør man søge hjælp. Da er mit råd, at man selv eller via egen læge kontakter en gynækolog eller en fysioterapeut med speciale i underlivet også kaldet en gynobs fysioterapeut. En fysioterapeut kan hjælpe og forstå, hvorfor du har problemer, og vedkommende er uddannet til at undersøge hele smerteaspektet – både bækkenbundsmuskulaturen, mavemuskler og resten af kroppen.

Antallet af kvinder, som ikke føler at de bliver hørt og ikke bliver forstået, er stort. Er der noget, du vil sige til alle dem, der lider af deres fødselsskader? Eller tips til den, der står ved siden af?

Jeg plejer at sige, at man er forpligtet til – over for sig selv – at tage sig selv alvorligt. Du er nødt til at fortsætte med at lede efter nogen, som kan forstå, undersøge og forklare de problemer, du har. Kroppen er jo en helhed, og det er ikke bare bækkenbunden, som gennemgår en forandring i forbindelse med en graviditet og fødsel. Hvis man kan få en tydelig forklaring på og beskrivelse af sine symptomer, så har man et godt udgangspunkt for at forstå, hvad man er nødt til at træne, behandle eller gå videre med. Da kan det også være nemmere at klare dårligere perioder, hvis man ved, at de bliver nemmere, når den ekstra belastning på bækkenbunden forsvinder. Symptomer kan også komme og gå afhængigt af en række faktorer som fx menstruationscyklussen, større træningsbelastning og hoste. Nogle gange kan selv gamle skader forårsage symptomer og påvirke, hvordan kroppen reagerer på en graviditet, så det er godt at få en helhedsopfattelse af kroppen og undersøge, hvad det er, der provokerer, og hvad der ikke fungerer. Tænk også på, at kroppen er skabt til bevægelse, og der findes en række sygdomme i både krop og sjæl, som bliver bedre af, at man bevæger sig.

Nogle gange ender det med en operation, men langvarige smerter medfører også stress, søvnproblemer, bekymringer, katastrofetanker, låst vejrtrækning og mindsket fysisk aktivitet, som igen medfører smerte. Disse ting kan man påvirke, men man har ofte brug for hjælp til at forlade disse onde smertecirkler. Det er ikke alle problemer, man kan komme helt af med, men jeg vil vove at påstå, at mange symptomer kan mindskes, hvis man får den rigtige hjælp.